自诉人：(身份基本情况)

    被告人：(同上)

    案由：(列明案件罪名)

    诉讼请求：

    请求法院依法惩处被告人ΧΧΧ的ΧΧ犯罪行为。

    事实与理由：

    ······(写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据)

    证据来源：

    此致

    ΧΧ人民法院

    附：本诉状副本　　　　份

    自诉人：

    年　月　日